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Introdução

A cirurgia laparoscópica é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que permite ao médico examinar e tratar órgãos dentro do abdómen e pélvis através de pequenas incisões na pele.  

Grande parte das cirurgias em Ginecologia podem ser realizadas por laparoscopia: cirurgias ginecológicas de causa benigna (histerectomia, salpingectomia, excisão de quistos do ovário), estudo da infertilidade (avaliação da permeabilidade tubária), cirurgias uro-ginecológicas (prolapso de órgãos pélvicos) e oncológicas (tratamento e estadiamento de cancros ginecológicos). 

Frequência

Globalmente são realizadas 13 milhões de cirurgias laparoscópicas por ano, com uma tendência crescente na Ginecologia. 

Sinais e sintomas

A maioria das cirurgias laparoscópicas em Ginecologia são realizadas para diagnóstico e tratamento de patologia ginecológica sintomática, sendo os sintomas mais frequentes a hemorragia vaginal e a dor pélvica. Patologia ginecológica frequentemente encontrada neste contexto inclui miomas uterinos, adenomiose, quistos do ovário, endometriose, etc.

Doentes assintomáticas podem também ser submetidas a cirurgia ginecológica laparoscópica no contexto de prevenção de cancro ginecológico em grupos de risco (por exemplo, uma histerectomia numa mulher com síndrome de Lynch), desejo de contracepção definitiva (por exemplo, uma salpingectomia bilateral numa mulher que não deseja ter mais filhos) ou ainda quando há suspeita de malignidade (por exemplo, um quisto do ovário com aspecto suspeito que não causa sintomas).

Uma das principais vantagens da cirurgia laparoscópica é o retorno mais rápido à vida activa por condicionar uma recuperação pós-operatória mais rápida e um menor tempo de internamento, no entanto, nem todos os problemas podem ser resolvidos por laparoscopia.

Alguns sintomas comuns após a cirurgia laparoscópica são a distensão abdominal que se deve a vestígios do gás usado na insuflação da cavidade abdominal e pélvica durante a cirurgia. Alguns doentes referem dor no ombro que é transitória e se deve à irritação do nervo frénico pelo gás usado na laparoscopia. Este nervo é responsável pela inervação do diafragma e está em contacto com a cavidade abdominal, estando sujeito às variações de pressão do gás na cavidade abdominal e pélvica. 

É frequente surgir dor no local das cicatrizes da parede abdominal onde foram introduzidos os instrumentos. Esta dor tende a diminuir e desaparecer durante o período de recuperação da cirurgia.

Em doentes submetidas a histerectomia (remoção do útero) por via laparoscópica, pode ocorrer uma pequena perda de sangue por via vaginal devido à sutura da cúpula da vagina. Geralmente, se a quantidade de sangue perdido for menor ou equivalente a uma menstruação, não haverá motivo de alarme. 

O que fazer

A cirurgia laparoscópica surge como uma via de abordagem cirúrgica minimamente invasiva que envolve a utilização de um gás para distensão da cavidade abdómino-pélvica e a realização de pequenas incisões na pele para introdução dos instrumentos cirúrgicos de trabalho.

Técnica

Após obtida a distensão abdominal é introduzida uma câmara (chamada laparoscópio) que transmite imagens ampliadas do interior da cavidade abdominal e pélvica para um ecrã, permitindo que a equipa cirúrgica visualize as estruturas intra-abdominais com detalhe e opere com precisão. 

No final da cirurgia, os instrumentos são removidos, o gás é aspirado, o abdómen é desinsuflado e as incisões são suturadas com pontos reabsorvíveis ou nylon. O resultado estético é muito superior ao de uma cirurgia convencional (laparotomia) e a recuperação pós-operatória é mais rápida e menos dolorosa.

No seguinte quadro são apresentadas as principais vantagens da laparoscopia face à cirurgia convencional.

Vantagens

  • Melhor visualização das estruturas
  • Menor perda de sangue durante a cirurgia
  • Menor dor no pós-operatório
  • Menor risco de infecção
  • Menor tempo de internamento
  • Retorno mais rápido à vida activa
  • Melhores resultados estéticos
  • Menor risco de aderências pélvicas

A laparoscopia está geralmente associada a baixa morbilidade, contudo, por ser um procedimento cirúrgico, não é isenta de complicações. As complicações mais frequentes tendem a ter menor gravidade ao passo que as mais graves tendem a ser mais raras.

Complicações

Minor

  • Dor referida ao ombro por distensão do dióxido de carbono;
  • Infecção ou hematoma do de carbono;
  • Enfisema subcutâneo por infiltração do dióxido de carbono nos tecidos adjacentes;
  • Irritação peritoneal pós-operatória pelo dióxido de carbono residual.

Major

  • Lesões traumáticas / punção na entrada dos instrumentos (grandes vasos ou órgãos);
  • Lesões térmicas associadas ao uso de energia;
  • Lesões nervosas relacionadas com o posicionamento;
  • Lesões incisionais (no local das incisões da pele)

Apesar das inúmeras vantagens da cirurgia minimamente invasiva vs cirurgia convencional, nem todas as doentes ou todas as situações clínicas são elegíveis para este tipo de cirurgia.

Por exemplo, úteros de dimensões aumentadas ou com difícil acesso não podem ser removidos por esta via. A presença de múltiplas aderências pélvicas pode também ser um factor limitador.

No caso da cirurgia oncológica, em que é fundamental para o prognóstico da doente remover a peça operatória intacta, a cirurgia convencional pode ser preferível.

Nestes casos a cirurgia laparoscópica fica reservada para tumores de menores dimensões, como método complementar de diagnóstico e de estadiamento e como técnica preferencial na cirurgia redutora de risco oncológico.

Evolução / Prognóstico

O tempo de internamento hospitalar após uma cirurgia laparoscópica varia consoante a complexidade do procedimento.

No caso de cirurgias mais simples como a laparoscopia diagnóstica as doentes podem ter alta no próprio dia.

Cirurgias mais complexas como a histerectomia laparoscópica ou cirurgia de endometriose requerem pelo menos 24-48h de internamento.

O retorno completo às actividades da vida diária, incluindo actividade física sem restrições e actividade sexual leva habitualmente 2 meses.  

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