Síndrome de transfusão feto-fetal
Introdução
A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) é uma complicação grave e exclusiva das gravidezes gemelares monocoriónicas (uma só placenta). Nas placentas monocoriónicas ocorrem, naturalmente, comunicações entre as circulações de ambos os fetos, que se denominam anastomoses.
Por razões que se desconhecem, pode ocorrer um desequilíbrio na partilha de sangue entre os dois fetos – transfusão feto-fetal. O feto dador, apresenta-se desidratado e sem líquido amniótico (oligoâmnios) e o feto receptor, apresenta-se com sobrecarga cardíaca e excesso de líquido amniótico (hidrâmnios).
Frequência
Estima-se que afecte 10-15% de gestações monocoriónicas/diamnióticas (1 placenta com 2 bolsas amnióticas) e 6% de gestações monocoriónicas/monoamnióticas (1 placenta com 1 bolsa amniótica).
Causa
Esta condição só afeta gestações monocoriónicas pelo que é o único fator de risco. Não se conhecem causas que predisponham à sua ocorrência.
Sinais e sintomas
O diagnóstico é feito através da ecografia e baseia-se na medição do volume de líquido amniótico em ambas os sacos amnióticos e na avaliação do preenchimento da bexiga dos 2 fetos.
A gravidade desta doença é avaliada em 5 estádios (I a V), tendo em conta os seguintes parâmetros: volume de líquido amniótico, presença ou ausência de bexiga visível, circulação de sangue no cordão umbilical, no cérebro e no fígado, presença de insuficiência cardíaca e morte fetal.
Geralmente a grávida não tem sintomas, no entanto em caso de aumento significativo do líquido amniótico poderá notar dor abdominal nos quadrantes inferiores e pressão pélvica, desconforto quando deitada, dificuldade em dormir e/ou respirar.
O que fazer
Perante este diagnóstico, a grávida deverá ser referenciada de forma urgente a um Centro de Medicina Fetal de referência para a avaliação e eventual tratamento desta condição.
Será efectuada uma avaliação ecográfica detalhada e determinado o estádio da doença.
Tratamento
O tratamento desta síndrome depende, essencialmente, do estádio da doença e da idade gestacional em que esta se manifesta.
A atitude expectante com vigilância ecográfica seriada é proposta quando ocorrem alterações do volume de líquido amniótico e pode ser considerada no primeiro estádio.
Para estádios mais avançados da doença o tratamento é cirúrgico. Através de uma pequena incisão no abdómen da mãe, é introduzido um endoscópio dentro do útero permitindo ao obstetra identificar as comunicações entre ambas as circulações fetais e proceder à sua ablação – fetoscopia com ablação laser das anastomoses da placenta, com o objectivo de dividir a placenta em duas partes independentes (transformar em duas placentas e tornar as circulações dos fetos separadas).
Quando esta doença se manifesta tardiamente, após as 26 semanas, pode ser considerada a remoção de líquido amniótico (amnioredução) ou até mesmo o parto, sendo decisões individualizadas.
Após o tratamento por fetoscopia, será realizada uma avaliação ecográfica seriada, avaliando o bem-estar de ambos os fetos. A resolução desta situação pode demorar algumas semanas após a cirurgia ou não resolver completamente. Serão solicitadas ecografias específicas ao coração e cérebro de ambos os fetos (ecocardiografia e neurossonografia) e, ainda, uma ressonância magnética ao sistema nervoso central, para aferir eventual lesão /compromisso cardíaca e neurológica.
Após LASER é aconselhado o parto pelas 34-36 semanas se o crescimento e o bem-estar de ambos os fetos estiverem dentro da normalidade. No entanto estas situações acompanham-se de uma taxa elevada de parto pré-termo. O parto pode ser vaginal ou por cesariana. Nos casos em que se verifiquem complicações a programação do parto é realizada caso a caso.
Evolução / Prognóstico
Se não tratada, a STFF evolui para a morte fetal de um ou ambos os fetos em 90% dos casos e apresenta taxas de morbilidade de cerca de 40-50% nos fetos que sobrevivem. Após o tratamento, a taxa de sobrevivência geral depende do estádio em que a doença foi diagnosticada sendo pior em estádios mais avançados.
No estádio II é de cerca de 75% (85% pelo menos um feto) e nos estádios III e IV é de cerca de 60-70% (75-85% pelo menos um feto). O risco de alterações do neurodesenvolvimento nos sobreviventes rondam 5-10%.
No estádio V (morte de um dos fetos) o risco de morte fetal do feto sobrevivente é de 10% e o risco de complicações neurológica é de 10-30%.
Tendo em conta o risco de prematuridade nestes casos existe morbilidade associada à mesma (síndrome de dificuldade respiratória, enterocolite necrotizante, retinopatia da prematuridade, lesões cerebrais). Estão também incluídas complicações associadas à própria STFF (renais, cardíacas e hematológicas).
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