Preservação do potencial reprodutivo | Ginepedia

Introdução

Na mulher, a fertilidade é a capacidade de conseguir uma gravidez. A preservação do potencial reprodutivo ou preservação da fertilidade (PF) é o processo que aumenta a probabilidade feminina de conceber no futuro. Inclui variadas intervenções, procedimentos e tecnologias para criopreservar óvulos, espermatozóides, embriões ou tecido ovárico.

Em Portugal, a criopreservação é possível por um período máximo de 5 anos, sucessivamente renovável por igual período. São admitidas para tratamentos de PF as mulheres em situações de doença grave que não ultrapassem os 40 anos e para tratamentos de fertilidade nas situações em que existam óvulos previamente preservados, no âmbito da PF por doença grave, as mulheres que não ultrapassem os 50 anos.

Os procedimentos necessários para PF são gratuitos no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, exceto para mulheres que pretendam a conservação de ovócitos por motivos não médicos ou sociais (ver secção “Causa”) que só o poderão fazer em contexto de clínica privada.

Frequência

Em Portugal, 68% dos atos de PF são por doença oncológica, 20% por doença não oncológica e 12% com ausência de doença (social). A técnica mais frequentemente utilizada é a criopreservação de espermatozóides, seguida de ovócitos.

Causa

A PF surgiu da necessidade de assegurar uma futura gravidez nos doentes com cancro, que apresentam menor probabilidade de produzir descendência. Contudo, a técnica foi alargada a outras situações. As principais indicações são:

Mulheres com cancro com indicação para tratamentos de quimioterapia e radioterapia;
Mulheres com alterações genéticas que levem à perda precoce da função do ovário, por exemplo, síndrome de Turner e síndrome do X frágil;
Mulheres com indicação para cirurgia ginecológica que possa comprometer as funções ovárica (pe. endometriose ovárica grave);
Mulheres que pretendam adiar o projeto reprodutivo sem diminuir os efeitos negativos do envelhecimento no número e na qualidade dos seus ovócitos (frequentemente designado por indicação social);
Pessoas em transição de género previamente a serem submetidas a tratamento hormonal e/ou cirúrgico.

A indicação mais frequente para realização de PF é o cancro, particularmente do sangue e da mama. Nestes, a quimioterapia e/ou radioterapia são um dos principais tratamentos e com potencial de destruir óvulos, o que afeta a função do ovário quer no desenvolvimento dos óvulos como na produção das hormonas necessárias para a existência de menstruações regulares.

O efeito da quimioterapia na função do ovário depende dos medicamentos usados e da duração do tratamento.

A radioterapia pode ainda afetar a função do útero para receber a gravidez quando há irradiação da região pélvica com doses maiores.

O que fazer

A hipótese de preservação da fertilidade deve ser ponderada com o médico que segue a doença oncológica ou as restantes situações referidas acima. A avaliação inicial deverá ser multidisciplinar, especialmente na patologia oncológica, e ponderar o impacto da doença e dos seus tratamentos na fertilidade. A referenciação para a preservação da fertilidade deve ser realizada o mais rapidamente possível, antes do início dos tratamentos.

Após a referenciação à consulta de Medicina da Reprodução e esclarecidos os procedimentos potencialmente elegíveis para cada mulher, será feita uma avaliação hormonal e da reserva ovárica, onde se inclui a análises sanguíneas e uma ecografia ginecológica endovaginal.

Deve ainda ser considerado o estado global de saúde, nomeadamente o risco para eventos trombóticos e o risco infecioso. O apoio psicológico também deve ser considerado.

Tratamento

As técnicas de podem ser classificadas em dois grupos: 1) técnicas que minimizam o impacto reprodutivo dos tratamentos oncológicos na função ovárica/uterina e 2) técnicas que preservam o potencial reprodutivo.

Técnicas de minimização do impacto reprodutivo

Transposição ovárica

É uma cirurgia em que um ou ambos os ovários são suspensos e fixos à parede abdominal, para diminuir a exposição direta do ovário à radioterapia. As taxas de preservação da função ovárica variam entre 20 e 100%, dependendo do risco de dispersão da radiação e de deslocação dos ovários após a transposição, fatores que diminuem o seu sucesso.

Pode ser ponderada quando se prevê a realização de radioterapia pélvica (nomeadamente em cancros de colo do útero, endométrio, reto e bexiga ou sarcomas e linfomas pélvicos).

Cirurgia ginecológica conservadora

Em casos muito específicos, é possível a cirurgia conservadora nos cancros ginecológicos, tais como no cancro do colo do útero (preservando parte do colo) e no cancro do ovário (preservando o ovário não afetado e o útero), possibilitando assim uma gravidez futura.

Técnicas de preservação do potencial reprodutivo

Criopreservação de óvulos

Esta técnica permite a vitrificação (técnica de congelação ultrarrápida) de óvulos. Implica uma primeira fase de estimulação hormonal para crescimento dos folículos, que são puncionados para colheita dos óvulos e sua congelação. O processo de estimulação tipicamente dura cerca de duas semanas.

Os seus principais riscos são raros e incluem eventos trombóticos, hemorragias, infeção e a síndrome de hiperestimulação ovárica.

Criopreservação de embriões

Consiste na congelação de embriões, após o processo de estimulação hormonal, punção folicular e fecundação. Os embriões são descongelados e transferidos para o útero quando o casal decidir e a doença oncológica o permitir.

Apresenta algumas implicações éticas, dado que limita a autonomia reprodutiva da mulher, tendo em conta que os embriões só podem ser usados pelo casal, e não pela mulher isoladamente. Por esse motivo esta opção não está disponível para PF em Portugal.

Criopreservação de tecido ovárico

Consiste na congelação de tecido ovárico após remoção do ovário na totalidade ou em parte por laparoscopia. Após um período de seguimento da doença de base, o tecido ovárico guardado pode ser transplantado.

Não exige estimulação ovárica nem punção folicular e pode ser realizada imediatamente após o diagnóstico de cancro. Além disso, é considerada a única opção de PF em raparigas com diagnóstico oncológico antes da puberdade.

As vantagens desta técnica são a possibilidade de recuperação da função ovárica, adiando a idade da menopausa, e a possibilidade de gravidez espontânea sem recurso a técnicas de procriação medicamente assistida.

As maiores desvantagens da técnica são a necessidade de cirurgia e o risco de existência de células tumorais no tecido guardado, devendo ser evitada nas mulheres portadoras de mutações com maior risco de cancro como a mutação BRCA, e em alguns carcinomas da mama e do ovário.

Evolução / Prognóstico

O crescente desenvolvimento de terapêuticas para o cancro apresenta efeitos secundários ao nível do potencial reprodutivo. A fertilidade de mulheres sobreviventes de cancro diminui cerca de 50%, com taxas de insuficiência da função do ovário antes dos 40 anos de 6,3% e de menopausa precoce (antes dos 45 anos) de 8%. Por estes motivos é importante a existência de programas de PF.

A primeira linha na PF feminina é a criopreservação de óvulos, ultrapassada pela criopreservação de tecido ovárico nas meninas antes da puberdade e nas situações de carácter emergente.

A avaliação após conclusão dos tratamentos com o objetivo de planear gravidez deve acontecer 6 a 12 meses depois, incluindo avaliação do estado de saúde geral, da função do ovário e da função uterina. É indicado aguardar pelo menos 1 ano após terminar a quimioterapia e 2 anos após a combinação de quimioterapia e radioterapia para engravidar. A gravidez após determinadas doses de radiação pélvica pode estar contra-indicada.

Prevenção / Recomendações

A tomada de decisão em relação à preservação do potencial reprodutivo é complexa, pois decorre num contexto particularmente difícil e emocionalmente desafiante perante o recente diagnóstico de cancro.

É habitual a preocupação relativamente à possível influência negativa dos tratamentos de preservação de fertilidade no prognóstico da doença, ao adiarem o tratamento. Contudo, os doentes que tiveram a oportunidade de tomar uma decisão relativamente à preservação da sua fertilidade junto de um especialista em medicina da reprodução revelam uma melhor adaptação individual na sobrevivência.

É assim fulcral que este tema seja esclarecido precocemente, possibilitando a rápida referenciação para os centros de procriação medicamente assistida. Nas situações em que a preservação não seja viável, poderá não ser possível realizar qualquer tratamento.

Contudo, é importante reforçar que há alternativas futuras para quem deseja constituir família, como a doação de óvulos ou espermatozóides de um dador e a adoção de crianças, ambas opções legais em Portugal.

Saber Mais

Reserva ovárica.