Hemoglobinopatias na gravidez | Ginepedia

Introdução

As Hemoglobinopatias são doenças genéticas hereditárias, não contagiosas, e que são transmitidas aos filhos quando, ambos os progenitores são portadores (não são doentes) e transmissores de um gene da hemoglobina alterado.

A Hemoglobina é uma substância que está dentro dos glóbulos vermelhos e tem como função transportar o oxigénio ao longo do corpo. É constituída por quatro cadeias de globina, duas do tipo alfa (α) e duas do tipo não alfa. A principal hemoglobina presente nos adultos saudáveis designa-se por HbA1(97%) sendo constituída por duas cadeias alfa e duas cadeias beta (α2ß2). Outros dois tipos de hemoglobina estão presentes em menor quantidade: a Hb A2 que representa 2% do total e é composta por duas cadeias alfa e duas cadeias delta (α2ẟ2) e a hemoglobina fetal (HbF) que representa uma fração residual (<1%) e que é constituída por duas cadeias alfa e duas cadeias gama (α2Ɣ2).

A hemoglobinopatia ocorre quando um indivíduo tem pouca hemoglobina ou esta tem uma forma diferente.

Frequência

Mundialmente, estima-se que 7% das grávidas sejam portadoras de uma variante patogénica. As talassemias são mais frequentes em áreas endémicas de malária, incluindo a região do Mediterrâneo, o Médio Oriente, o Sudeste Asiático, África e o subcontinente indiano.

A anemia de células falciformes é mais comum na África tropical e também em países mediterrâneos, Arábia Saudita e países caribenhos. Todavia, e com a expansão da globalização, a incidência das hemoglobinopatias tem expandido atém destes países.

Em Portugal, distritos como Beja, Évora, Faro, Leiria, Santarém e Setúbal são considerados como de alta prevalência de doença. Todavia, a prevalência atual de portadores não apresenta diferenças significativas a nível nacional devido aos fenómenos migratórios.

Causa

As Talassémias são um grupo de hemoglobinopatias que ocorre devido a alterações no número das cadeias de hemoglobina nos glóbulos vermelhos e podem classificar-se como α ou ß-talassémia consoante o défice de cadeias seja devido a mutações no gene α ou ß-globina, respetivamente.

A anemia de células falciformes/drepanocitose é outra forma de hemoglobinopatia e ocorre nas pessoas que herdarem dois genes de hemoglobina com a mutação – um da mãe e um do pai. Assim, não têm Hb A (ou em situações mais raras, têm alguma Hb A), apresentando apenas Hb S, ou, nalguns casos, também Hb F (a forma de hemoglobina do feto). As pessoas que herdam um gene normal e um gene mutado, e por isso têm Hb A e Hb S, são conhecidas como “portadores” e têm o “traço falciforme - AS”.

Os portadores são saudáveis e não têm a doença, embora possam ter alguns problemas em situações em que os seus corpos não recebem oxigénio suficiente, como por exemplo, em grande altitude. É importante identificar os portadores, uma vez que podem transmitir o gene mutado aos filhos.

Na drepanocitose (Hb SS), a Hb S vai deformar os glóbulos vermelhos tornando-os com um formato de foice ou meia-lua reduzindo o tempo de vida dos mesmos. A redução de glóbulos vermelhos saudáveis pode levar à necessidade de transfusões de sangue frequentes e quando estes glóbulos vermelhos em forma de foice ficam presos no vasos sanguíneos, podem surgir crises vaso-oclusivas muito dolorosas e complicações que podem exigir internamento hospitalar e aumentar a mortalidade.

Sinais e sintomas

As Hemoglobinopatias manifestam-se, geralmente, nos primeiros meses de vida.

A α-talassémia pode ser assintomática nas suas formas mais leves. Nas formas mais graves, como é o caso da HbH a clínica cursa com anemia moderada, com necessidade de transfusões sanguíneas ao longo da vida. Outra forma grave de α-talassémia é a doença da hemoglobina de Barts que ocorre quando não existe produção de cadeias α o que leva a morte do feto e a complicações na grávida.

A ß-talassémia também pode ser assintomática nas suas formas mais leves. As formas sintomáticas são a ß-talassémia major e a intermédia uma vez que há a necessidade persistente ou esporádica de transfusões sanguíneas. Na sua forma mais grave, ß-talassémia major, a gravidez é rara uma vez que na maior parte das situações culmina em morte na infância ou na adolescência. Quando ocorre uma gravidez em mulheres com esta doença, há um risco maior de doenças no coração e outros órgãos por deposição de ferro, restrição de crescimento do feto e complicações infeciosas, particularmente nas mulheres submetidas à remoção do baço previamente.

Na anemia de células falciformes, a presença de HbS deforma os glóbulos vermelhos, reduzindo o seu tempo de vida em circulação e podendo provocar obstrução dos vasos sanguíneos. Desta forma, a sua sintomatologia pode ser decorrente da anemia com cansaço, fraqueza e palidez, dores osteoarticulares intensas, abdominais e lombares. Adicionalmente, podem apresentar maior propensão para infeções e icterícia (coloração amarelada da pele e conjuntivas) e em situações mais graves manifestar-se com atraso do crescimento, síndrome torácico agudo (atingimento pulmonar) e Acidente Vascular Cerebral (AVC). A gravidez nesta situação é rara mas quando ocorre pode cursar com maior risco de crises vaso-oclusivas assim como restrição de crescimento fetal, pré-eclâmpsia, parto pré-termo, eventos tromboembólicos e infeções genitais, urinárias e respiratórias.

O que fazer

No caso de gravidez ou planeamento de gravidez, a mulher deve recorrer ao seu médico assistente para realizar uma análise de sangue para descartar ou detetar precocemente hemoglobinopatias. Se a mulher for portadora de uma hemoglobinopatia há a necessidade de estudar o companheiro com o mesmo tipo de análise a fim de perceber se são ambos portadores de hemoglobinopatia. Se tal acontecer, existe uma probabilidade de 25% (1 em cada 4) de ter um filho doente. Por esse motivo, o casal que for considerado de risco será encaminhado para uma consulta de aconselhamento genético ou no caso de gravidez já estabelecida a uma consulta urgente de Obstetrícia com o intuito de programar a necessidade de realizar diagnóstico pré-natal.

Em Portugal, a anemia de células falciformes pode ser diagnosticada logo após o nascimento do bebé pelo teste do pezinho.

Tratamento

Actualmente não existe um tratamento definitivo para as hemoglobinopatias. A abordagem das hemoglobinopatias graves traduz-se maioritariamente em transfusões de sangue vitalícias, bem como terapêutica com quelantes de ferro.

O transplante de células tronco hematopoiéticas tem sido uma opção para doentes com hemoglobinopatias graves, que está dependente de ter um dador compatível.

Evolução / Prognóstico

As hemoglobinopatias apresentam diferentes níveis de gravidade da doença. A Hemoglobinopatia de Barts geralmente cursa com morte fetal ou neonatal e complicações maternas significativas enquanto as restantes hemoglobinopatias graves são doenças potencialmente fatais que estão associadas a redução da qualidade de vida e da esperança média de vida.

Prevenção / Recomendações

Nas mulheres com diagnóstico estabelecido de formas graves de hemoglobinopatias deve haver uma avaliação em consulta pré-concecional com o intuito de analisar as consequências da doença nos órgãos ou otimização da terapêutica e proceder à administração de vacinas anti-pneumocócica e anti-meningocócica nas mulheres cujo baço já foi removido.

Na anemia das células falciformes, as grávidas devem iniciar aspirina 100mg/dia ao deitar, entre as 12 e as 36 semanas, idealmente antes das 16 semanas pelo risco aumentado de pré-eclâmpsia. A vigilância da gravidez deve ser mensal até às 28 semanas e depois a cada 2 semanas. A avaliação ecográfica de crescimento fetal deve ser realizada às 28, 32 e 36 semanas. Se necessidade de internamento por complicação obstétrica (rotura prematura de membranas ou pré-eclâmpsia) ou médica (p.e. infeção ou crise vaso-oclusiva) deve ser administrada heparina de baixo peso molecular. A crise vaso-oclusiva é mais frequente no 3ºtrimestre, parto e pós-parto e se ocorrer a mulher deve ser internada para realizar reforço da hidratação associada a terapêutica com oxigénio e medicação para a dor.

A decisão da via de parto de grávidas com hemoglobinopatias é feita com base em motivos obstétricos à semelhança de outra grávida sem esta patologia.

A grávida pode realizar analgesia no decurso do parto se assim o desejar, como é exemplo a epidural.

Nas formas mais graves, a mulher deve manter hidratação endovenosa durante as 24 horas após o parto.

A puérpera deve iniciar profilaxia com heparina de baixo peso molecular nas 6 semanas após o parto pelo maior risco de eventos tromboembólicos, principalmente se for realizada cesariana.

A puérpera deve ser motivada a amamentar.