Objetivo do tratamento (1,2):

• Prevenir a progressão para cancro do endométrio;
• Excluir a presença de um tumor maligno do endométrio concomitante;
• Optar por um plano de tratamento que melhor se adapte às necessidades da doente.

1.- HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SEM ATIPIA / BENIGNA

• Risco de progressão para uma neoplasia maligna invasiva em 20 anos é <5 % (1).
• Risco de carcinoma endometrial concomitante <1% (2).
• Pode regredir espontaneamente se o meio hormonal for corrigido (causas reversíveis de excesso de estrogénio como a obesidade e a utilização de THS.

A escolha do tratamento depende se a mulher se encontra em menopausa, do desejo reprodutivo e dos fatores de risco de progressão específicos da doente (3).

Tratamento conservador

Opção em mulheres na pré-menopausa com um ou mais dos seguintes (3):

• O fator incitante da proliferação endometrial foi eliminado;
• Ausência de outros fatores de risco para o carcinoma do endométrio;
• Regulação do ciclo menstrual.  

Tratamento médico

A terapêutica médica com progestativos tem uma taxa de regressão mais elevada (89-96%) do que o tratamento conservador (74,2-81%) (1). Os progestativos contrabalançam os efeitos estimulantes dos estrogénios (1,2).

• SIU com Levonorgestrel 52 mg (20 mcg/ dia) (maior taxa de regressão) (1,3);
• Progestativo oral contínuo: medroxipogesterona 10-20 mg/ dia, ou noretisterona 5-15mg/ dia, ou acetato de megestrol 80 mg/ dia (40 mg, bid). Opção para mulheres que recusam SIU (1,3);
• Esquema contínuo tem eficácia superior ao cíclico (3);
• O tratamento deve ter a duração mínima de seis meses (1);
• Em mulheres pré-menopáusicas a contraceção oral combinada também é uma opção (2).

Vigilância

• Recomenda-se a vigilância com biópsia endometrial a cada seis meses durante um ano (1).
• Considera-se remissão da doença duas biópsias negativas com intervalo de seis meses (1).
• As mulheres com um Índice de Massa Corporal (IMC) >35 kg/m2 tratadas com progestativos orais devem ter um acompanhamento anual (têm risco mais elevado de recidiva) (1).
• Mulheres com episódio de hemorragia uterina anómala  devem procurar apoio médico (1).

Tratamento cirúrgico

O tratamento médico tem uma elevada taxa de cura nestas doentes, pelo que a cirurgia não é um tratamento de primeira linha (1).A realizar-se, deverá proceder-se a histerectomia com salpingectomia bilateral (com ou sem ooforectomia bilateral dependendo da idade e do desejo da doente). (1,3)

• Indicações:
  • Progressão para hiperplasia atípica durante o período de tratamento; (1)
  • Ausência de regressão da doença após 12 meses de tratamento; (1)
  • Recidiva da hiperplasia endometrial após tratamento com progestativo; (1)
  • Persistência da hemorragia uterina anómala; (1,3)
  • Não cumprimento do tratamento e recusa de vigilância acompanhamento; (1,3)
  • Opção da doente (3).

Vigilância

Após uma histerectomia total, se não houver carcinoma do endométrio na peça cirúrgica, não é necessária qualquer vigilância adicional relacionada com a EH (2).

Fluxograma 1

2.- HIPERPLASIA ENDOMETRIAL COM ATIPIA | NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL

Existe elevado risco (27,5%) de progressão para cancro do endométrio se não tratado (1). O risco de carcinoma endometrial concomitante varia entre 30 e 50% (4).

São fatores de risco para o carcinoma do endométrio concomitante: idade avançada, obesidade, diabetes mellitus e mulheres pós-menopáusicas com espessamento endometrial ≥20 mm em ecografia transvaginal (2). 

Tratamento cirúrgico

• Histerectomia com salpingectomia bilateral (com ou sem ooforectomia bilateral dependendo da idade da doente) é o tratamento de primeira linha (1,3), sendo a via laparoscópica preferencial (1,2).

Se houver desejo de preservar a fertilidade ou contraindicação para cirurgia: 

• Tratamento médico (taxas de regressão a variar entre 50% e 90%) (2,4)
  • SIU de levonorgestrel 52 mg (preferível)
  • Progestativo oral em toma contínua 
• Vigilância (2,4)
  • Executar biópsia endometrial a cada 3 a 6 meses, durante 2 anos (3).
  • Em mulheres que tiveram regressão da HE e que estão a tentar engravidar, se não engravidarem no prazo de um ano, é aconselhado repetir biópsia endometrial anualmente (2).
• Aconselhamento 

Com o risco de coexistência de patologia maligna/ progressão para doença invasiva, neoplasia ovárica coexistente, envolvimento sistémico e metástases (1). Há indicação para discussão em reunião multidisciplinar (1)

Fluxograma 2